按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。

一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。

1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。

二、持续开展各项医院感染监测工作

1、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度组织对重点部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测，记录监测结果，对于异常结果进行跟踪调查，并复查。

2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等监测及外科手术部位切口感染监测。

3、加强医院感染病例监测，院感办专职人员每日通过院感软件对于感染相关指标进行监测、审核，怀疑为院内感染时，及时与主管医生联系确定，必要时深入临床科室收集资料。每月统计医院感染发病率，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会汇报，积极采取医院感染控制措施，控制医院感染发生率低于3%。积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，采取回顾性监测方法，减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病例报卡制度规范化。并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应≤20%。开展医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。

4、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，每月反馈给临床，为临床合理用药提供依据。

三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识

进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法、新规范、医院感染诊断标准、耐药菌相关知识、手卫生、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。

1、医院感染管理专职人员通过不同形式参加医院感染控制与管理的培训班，每人至少每季度参加一次，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。

2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

四、强化医务人员手卫生

落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。

五、抗菌药物合理使用管理

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，联合医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作。对抗菌药物实行分级管理。每月监测住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，并与科室和个人绩效工资挂钩，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。

协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。

六、医疗废物制度化、规范化管理

院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。

１、按照医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。

２、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表，［室内保洁的考核由各科室进行，室外保洁的考核由后勤总务科进行］，每月纳入考核。

感染管理部

2020年12月